Paciente com suspeita de TEP (dispneia súbita, dor torácica, taquicardia). Como estratificar a probabilidade e decidir entre D-dímero e angioTC, e quando considerar instável?
Red flags — sinais de gravidade
- Hipotensão ou choque associado ao quadro respiratório — TEP de alto risco/maciço, pode exigir terapia de reperfusão (trombólise) e não apenas anticoagulação
- Sinais de disfunção de ventrículo direito (taquicardia, hipotensão, turgência jugular, sobrecarga de VD em ecocardiograma ou angioTC, elevação de troponina/BNP) — indicam maior risco mesmo sem hipotensão franca
- Síncope associada ao quadro — sinal de gravidade, sugere comprometimento hemodinâmico transitório significativo
- Hipoxemia importante desproporcional ao exame pulmonar (pulmões "limpos" na ausculta com hipoxemia significativa) — padrão clássico sugestivo de TEP
- Erro que mata: aguardar confirmação completa por imagem antes de iniciar qualquer medida em paciente com instabilidade hemodinâmica e alta suspeita — em TEP de alto risco a anticoagulação empírica (e avaliação de trombólise) não deve esperar o exame se a suspeita for muito alta e o risco de espera for maior que o risco do tratamento
- Erro que mata: pedir D-dímero em paciente de alta probabilidade clínica e "descartar" TEP por D-dímero negativo — D-dímero negativo não exclui TEP em probabilidade alta, o caminho correto é a angioTC direta